Aanmelden
Verwijzen

Verwijzen

Als (tand)arts kunt u uw patiënten voor specialistische zorg doorverwijzen naar Tandartspraktijk Polder.

U kunt uw patiënten naar ons doorverwijzen voor verschillende disciplines, namelijk:

  • Implantologie
  • Orthodontie
  • Endodontologie
  • Gebitsopbouw
  • Botox

Patiëntgegevens

Gegevens verwijzer

Algemene gegevens patiënt

Medische bijzonderheden:

Röntgen

Huidige solo van het element waarbij zichtbaar de kroon en radices zijn. Gaarne ook een solo na eventuele endo start.

Upload röntgen (jpg bestand):

Gegevens verwijzing

Voor welke discipline is deze verwijzing:*
Suprastructuur vervaardigen in eigen praktijk:*

Let op: Upload altijd een röntgenfoto bij een Endodontologie verwijzing

Huidige klachten & therapie

Hulpvraag:*
Elementnummer:*
Pocket:*
Fistel:*
Percussie gevoelig:*
Mobiliteit:*
Koude test::*
Eerdere endodontische uitvoering, datum:
Anders:
Korte geschiedenis element (restauratie/behandeling etc.):*
Plan voor het element in de toekomst (bijv. kroon of brug):*
Toestemming om vullingen, intra kanaalstiften en/of extractie indien geïndiceerd, indien akkoord patiënt, hier in de praktijk te voldoen:*

 

Bent u al patiënt bij ons?

Afspraak maken

Nog géén patiënt bij ons? Meld u dan hieronder aan:

Geslacht/Gender:*
BSN (direct invullen versnelt het aanmeldproces) (citizen service number):
Staat u onder bewind?/Are you under guardianship?:*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?/How did you find us?:

 

Tandartspraktijk Polder
Houttuinen 5
8301 XP
Emmeloord
0527 - 612 309
info@tppolder.nl
Vr
8:30 - 12:15
13:00 - 16:30
  • Ma 8:30 - 12:15
    13:00 - 17:00
  • Di 8:30 - 12:15
    13:00 - 17:00
    17:30 - 21:00
  • Wo 8:30 - 12:15
    13:00 - 17:00
  • Do 8:30 - 12:15
    13:00 - 17:00
  • Vr 8:30 - 12:15
    13:00 - 16:30
  • Za Gesloten
  • Zo Gesloten

Onderdeel van:

Trotse parter van:

 

KvK nummer: 72741899

 

Gevisiteerd op 06-10-2022